介護サービスのご紹介⑮ ～訪問看護とは？～
皆さま。いかがお過ごしでしょうか？
コロナウィルスの感染拡大により大阪の重症病床の使用率が7割超に近づき、大阪モデルの赤信号基準に到達しそうな勢いです。
毎日、コロナウィルスのネガティブなニュースばかりが報道され、医療機関では逼迫した状況が続いております。
ただでさえ、熱発の症状で来院した患者さんへの対応は、今までと異なり、他の患者さんと接触しない・させない対策が必要となり、現場では心労と疲弊が混在した状態であります。
再び、自粛要請が始まれば、経済成長の鈍化により、就労機会や生活そのものの見直しを余儀されない方々への影響も計り知れないのではないでしょうか？
経済を止めず、感染者数も抑えるwithコロナを掲げた政策なのかもしれませんが、GoTo〇〇と称した経済活動促進策の期間延長等、もう少し世論や医療機関・介護事業所の声を汲み取り、全体を俯瞰した政策や抑止策を求めるのはわがままと言われるのでしょうか？
私ども京都・滋賀介護求人サーチでは、医療機関並びに介護事業所の方々に対し、このような時期だからこそのサービスを提供できるよう努めたいと思います！
今回で15回目となる介護サービスのご紹介となります♬
今回も訪問系の領域となり、皆さまも聞き馴染みのあるサービスである訪問看護についてご紹介したいと思います！
訪問看護とは？
以下に、訪問看護の概要をお伝えいたします！
■疾病または負傷により居宅において継続して療養を受ける状態にある者に対し、その者の居宅において看護師等による療養上の世話または必要な診療の補助を行う。
■サービス提供は、病院・診療所または訪問看護ステーションが行うことができる。
■利用者は年齢や疾患、状態によって医療保険または介護保険いずれかの適用となるが、介護保険の給付は医療保険の給付に優先する。
■要介護者等については、末期の悪性腫瘍、難病患者、急性憎悪等による主治医の指示があった場合などに限り、医療保険の給付による訪問看護が行われる。
すなわち、訪問看護は病院・診療所・訪問看護ステーションいずれかに所属する看護師もしくはセラピストが、利用者の居宅に訪問し、療養上のお世話や診療の補助及びリハビリ等を実施いたします。
また、基本的に要介護者の方には介護保険が適用され、医療依存度の高い末期癌・難病・急性憎悪等により主治医の指示が出た場合、医療保険適用となります。
違った見方をすれば、軽症の患者や若年層から中高年層の患者さんは、簡単に自宅に看護師やセラピストが訪問看護サービスを受けることができず、自身で近隣医療機関に受診することであるとも言えますね。
誰でも利用可能となると、本当にサービスが必要な方へのアプローチができず、供給過多が想像されるので、至極当然とも言えます。
尚、医療保険による訪問看護利用者は約28.9万人。介護保険による訪問看護利用者は約55.4万人（令和元年6月時点）となっております。
訪問看護の指定基準について
ここで、主だった訪問看護の指定基準についてご紹介いたします♬
■指定訪問看護ステーション
＜看護師数＞保健師、看護師または准看護師が常勤換算で2.5以上となる員数。うち1名は常勤
＜その他＞理学療法士、作業療法士、または言語聴覚士は指定訪問看護ステーションの実情に応じた適当数
指定訪問看護ステーションでは、看護師数が明確に規定されており、理学療法士等セラピストに対する人員基準はございません。
■病院または診療所である指定訪問看護事業所（介護保険のみ）
＜看護師数＞指定訪問看護の提供にあたる看護職員を適当数
病院や診療所所属の看護師であれば、特に人員数が明確に規定されていないのがわかります。
尚、病院や診療所等、いわゆる医療法人各の法人形態であれば、上記のステーション・事業所いずれか、実情に応じ選択することが可能です。
また、医療法人以外の法人といえば、営利法人が挙げられますが、指定訪問看護ステーションであれば、営利法人の運営が可能となります。
いわゆる株式会社でも指定訪問看護ステーションであれば、運営することが可能です！
次に、訪問看護サービスの提供を受ける方の中で、医療保険適用と介護保険適用となるケースをご紹介しておりますので、どのような方がそれぞれの対象となるか？
ご紹介したいと思います♬
医療保険と介護保険の訪問看護対象者イメージ
上図は、医療保険の対象者と介護保険の対象者を示した図となります。
介護保険が適用される方々は、要支援者並びに要介護者となります。
すなわち要支援1～2の方。要介護1～5の方が対象となります。
では、医療保険適用の方々は、基本的に要支援・要介護という概念はなく、特掲診療科・別表7に記載された疾病に罹患された方となります。
以下にて少しご紹介いたします。
・末期の悪性腫瘍
・多発性硬化症
・スモン
・進行性筋ジストロフィー症
・パーキンソン病関連疾患
・ALS
・人工呼吸器を使用している状態 他
このように、気管切開による人工呼吸器を装着している状態であったり、末期癌や、いわゆる難病指定の方々への訪問看護については、医療保険が適用されることとなります。
罹患された当人や患家の意向により、自宅での療養を選択される方々にとって、訪問看護というサービスは非常に安心をもたらし、良き理解者になると思います。
また、患者の主治医が特別訪問看護指示書というものを交付した際、医療保険適用となります。
特別訪問看護指示書とは、急性憎悪等により一時的に頻回（週4回以上）の訪問看護を行う必要性があると、主治医が判断した場合、交付され訪問看護サービスが医療保険適用で提供されます。
在宅での療養を選択された方の中で、一時的に意識レベルが下がった方や、真皮を超える褥瘡の方等、頻回な訪問看護が必要な方々も、介護保険で規定された月の訪問回数以上のサービス提供が可能となります。
その他、認知症以外の精神疾患の方に対しても、医療保険適用となります。
次に、訪問看護を提供する事業所は、どのくらいあるのか？ご紹介したいと思います。
上図は、都道府県別の訪問看護請求事業所数となります。
一目瞭然なのが、東京都・大阪府が飛びぬけて事業所数が多い都市となります。
その他、北海道・神奈川県・愛知県・兵庫県・福岡県は500以上の事業所があり、高齢者人口千人当たりの事業所数でも高い数値となっております。
やはり、大都市では人口の母数が大きく、必然的に事業所数が多い傾向となります。
また、要介護者も増加しており、都市部における需要と供給が比例しているとも言えます。
一方で、その他の地域では、人口と比例し、事業所数も少ない傾向となります。
要因として、要介護者数が少ないことも言えますが、どちらかと言うと、訪問看護の成り手不足の一面があると考えております。
大都市のように人口が密集する地域では、移動距離も短く、短時間移動が可能です。
しかし、地方の都市では、人口が密集する地域だけではなく、訪問看護事業所がカバーする地域が広範囲に渡った場合、多くの利用者にサービス提供することが難しいとも言えます。
本当は、看護師さえ集まれば。。。とお考えの事業所の方も多くおられるのも事実ではないでしょうか？
訪問看護が必要な方の中には、距離的な問題で通院することが困難な方々もおられ、手が届くはずなのに、サービス提供できない。ジレンマも地方では起こっているかもしれません。
では、訪問看護を利用する方々がどの程度おられるか？についてご紹介いたします。
訪問看護の受給者数の推移
こちらは、平成19年から平成31年までの訪問看護の受給者数の推移を現した表となります。
平成19年度と直近年度である平成31年を比較すると、平成19年に249.4千人であったものが、平成31年には542.7千人と、293.3千人増加しております。
増加率にすると、2.17倍と大きく増加いたしました。
増加要因のひとつに、上図の開始年度である平成19年に第五次医療法が改正された年でもあります。
当時、その前年に「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律」により、平成19年医療法が改正され、医療に関する広告制限の見直しや、医療計画制度の見直しに加え、在宅医療の推進も掲げられました。
現在では、認知されております地域包括ケアシステムへのスタートを切った年であったとも言えます。
社会保障費抑制施策のひとつとして、病院での看取りを減らし、住み慣れた地域で末永く生活すること。すなわち病院完結型から地域完結型への移行に舵を切った年度です。
それまでは、1999年にゴールドプラン21という、高齢者が健康で生きがいをもって社会参加できる社会を謳い、いつでもどこでも介護サービスを受けられる受け皿の基礎整備がされ、その翌年には介護保険がスタートしました。
介護保険がスタートしたと同時に、訪問看護事業所数も一定以上数増加しましたが、まだまだ病院での療養を選択する患者さんが多かった時代ですね。
今では、高齢者施設が増加し、医療・介護の領域では在宅へのアプローチに注力するようになり、訪問看護のサービスに対する認知度や、必要度が上昇し、受給者数も飛躍的に増加していると言えます。
では、この訪問看護のサービスを利用する方々が、どのような疾病により利用されるか？ご紹介したいと思います。
訪問看護ステーションの利用者の傷病分類
上図は、訪問看護ステーションを利用する方の傷病別に分類した表となります。
一番右の棒グラフは医療保険適用者で、その他は要支援から要介護度別に傷病分類した棒グラフとなります。
医療保険では、神経系の疾患並びに精神及び行動の障害を持つ方々の利用が半数以上となります。
先にお伝えしたとおり、医療保険を適用するには、その利用者の傷病や医療依存度により、適用の可否が問われますが、いわゆる神経難病系や精神疾患系の方々の利用が多くなります。
介護保険では、要支援以上の方の利用が可能ですので、要支援や要介護度に起因する傷病とも言え、筋骨格系疾患及び結合組織の疾患。
いわゆる広義で腰痛に分類されるかもしれませんが、椎間板ヘルニアや、結合組織の疾患であれば関節リウマチや脊椎関節炎などが挙げられます。
よって、訪問看護ステーションからのセラピストによるサービス提供により、リハビリに注力する事業所もございます。
また、循環器系の疾患も要介護度に関係なく、利用者に多い傷病となっております。
本来は、こちらのお役立ち情報では、ひとつのサービスを1回で完結できるようご紹介しておりましたが、訪問看護については、2回に分けご紹介したいと思います！
ただ、1回で終わらなかっただけですが。。。
いかがでしたでしょうか？
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では、次回も訪問看護についてご紹介させていただきます♬
